EUS在消化系疾病诊治中的应用

金震东

上海，第二军医大学附属长海医院消化内科

内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography， EUS）是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。随着我国的经济发展，超声内镜已进入普及阶段，EUS已成为现代化消化内镜中心的常规诊治方法。实践证明，EUS的应用提高了大多数消化病的诊治水平，开创了某些消化病的新的治疗方法。由此派生的联合检查方法，如EUS与常规内镜结合、EUS与ERCP结合、EUS与腹腔镜结合、EUS与CT 、 MR结合及EUS与消化系动力检测技术结合均产生了许多新理论和新概念。本文对此作一简介。

一、超声内镜的选择和培训

目前应用于消化系临床的主要有三种类型：常规超声内镜、微型超声探头（俗称小探头）和穿刺超声内镜。那么不同级别的医院和不同培训背景的内镜医生，如何选择和配置超声内镜呢？笔者认为：一般规模的内镜室仅需配置常规超声内镜和微型超声探头即可；较大的消化内镜中心应配置包括穿刺超声内镜在内的全套超声内镜系统，但在配置的时间上可分两步走，即先开展常规超声内镜和微型超声探头工作，在此基础上再开展穿刺技术。国内外文献统计显示，目前诊断性EUS占90%以上，治疗性EUS不到10%，而我国则诊断性EUS在94%左右。

EUS培训大致分为两种：①正规培训：为期一年，包括学习EUS教科书和肿瘤学教科书、EUS影像资料学习、EUS观摩及操作（病人及模型），若学习EUS-FNA则应至少在培训EUS三个月后再接触。②非正规培训：形式多样，时间长短不一，短至二天，长至三个月，多为专题性。我国应采取何种培训方式为宜，笔者认为：规模较大的消化内镜培训中心，应对1~2名年轻的内镜医生采取正规培训，使其能成为EUS专家及教员；对非培训中心医生可采取为期3~4个月的非正规集中培训，使其能基本掌握和操作EUS；对广大消化内镜医生，甚至与EUS相关科室，如普外科、影像科和肿瘤科的医生则可采取两天的EUS讲座和讨论式培训；对已经基本掌握EUS，但须开展某些新技术者可行一周左右的专题培训。

二、EUS的适应证

(一) EUS的诊断适应证

广义上说，几乎所有的消化系疾病均可行EUS检查，那么，什么是EUS的适应证呢？不外乎与其他影像检查比较，应检出率高、痛苦小和成本低，就此归纳为：

1.消化道肿瘤的TNM分期；也就是说，所有确诊或疑示的消化道肿瘤都应行EUS。

2.消化道隆起性病灶的诊断：常规内镜能轻而易举诊断的隆起病灶无须再行EUS，反之，经EUS明确的隆起病灶也无须再行其他检查，通常对粘膜下肿瘤无须行FNA。

3.肝门部胆管疾病：这一区域的疾病以往无法获得病理诊断，有研究表明，对于诊断不明的肝门部胆管疾病，EUS-FNA可以改变20%此类病人的原治疗计划。

4.胰腺癌：EUS被认为是诊断小胰癌和胰腺癌进展度的最佳方法，但是随着高档CT的应用，胰腺癌的最佳影像检查建议为EUS或CT，如需行病理检查则应首选EUS-FNA。

5.胰腺囊性肿瘤：EUS对其检出率达100%，但是对于良恶性囊性肿瘤的鉴别准确率却不高，因此，建议对其行EUS-FNA，并抽取囊液行肿瘤标记物检查。

6.胆总管狭窄：有专家建议ERCP-IDUS应作为胆总管狭窄的常规检查，尤其是在胆道支架置入术前行IDUS，有助于支架的选择及预后判断。

7.EUS-FNA还是切割针活检(EUS-TNB)？在目前的条件下，EUS-TNB多限于胰腺体尾较大实质性占位和较大消化道粘膜下肿瘤，且建议应EUS-TNB联合EUS-FNA。

8.还有哪些器官可行EUS？近年来有人在尝试着行肝脏疾病的EUS、消化道动力性疾病的EUS以及头颈部疾病的EUS，甚至EUS-FNA，其效果尚待评价。

(二) EUS的治疗适应证

治疗性EUS的范畴分为广义和经典两类，经典的治疗性EUS是指在穿刺超声内镜引导下对消化系器官或组织开展的穿刺、注射药物、置管引流及植入放化疗粒子的方法；而广义的治疗性EUS则指超声内镜在消化系疾病内镜治疗术中的定位及引导，也就是说没有穿刺超声内镜也可开展治疗性EUS。那么，究竟哪些疾病适合EUS引导下治疗呢？通常有：

1．消化道肿瘤：可行EUS引导下注射化疗药物、化疗粒子植入术和EUS引导下EMR。

2．肝、胰实性器官肿瘤：可行EUS引导下放射粒子植入术、无水乙醇注射术、免疫制剂及化疗药物注射术、射频及光疗导入术等。

3．胆道肿瘤：可行EUS引导下粒子植入术、胆道支架（包括粒子支架）置入术。

4．消化道梗阻：可行EUS引导下胆胰管穿刺置管引流术，EUS引导下胃空肠或结肠造瘘术。

5．胰腺囊性肿瘤：可行EUS引导下经胃胰腺囊肿置管引流术（包括鼻胰管引流术、胰腺囊性肿瘤无水酒精灌洗术）。

6．食管静脉曲张：可行EUS引导下曲张静脉注射术。

7．贲门失弛缓症：可行EUS引导下肉毒杆菌毒素注射术。

8．镇痛治疗：主要有EUS引导下腹腔神经节阻滞术。

三、EUS的临床应用

(一)消化道肿瘤

1. 食管癌  EUS能判断食管癌的浸润深度、肿瘤向纵隔内其他重要脏器侵犯的程度，如是否侵犯心包、主动脉、气管及支气管分支等。EUS判断食管癌侵犯深度的正确性为:粘膜下层75%，固有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100%。与病理结果相比，EUS对食管癌的TNM分期符合率为:T期84%—93%，N期70%—87%，M期74%。由于受EUS扫查范围及肺脏的影响，EUS判断食管癌M分期的准确性为60％～70％。EUS还有助于食管癌术后复发的诊断。

2. 胃癌  EUS能够比较准确地判断癌的浸润深度及周围淋巴结转移情况,因此对胃癌的术前TNM分期、可切除性及预后的判断均有极大的价值。EUS对胃癌T分期的敏感性为95％，准确性为90％；对于N分期EUS的准确性为60.3％。微型超声探头对早期胃癌有较大价值。对早期胃癌浸润深度判断的准确性为67％，其中隆起型早期胃癌的准确性最高为91％，凹陷型早期胃癌的准确性为56％；对N分期判断的准确性、敏感性、特异性分别为80％、17％和90％。EUS诊断胃癌的优点有:①准确判断胃癌的深度，超声内镜鉴别早期胃癌的正确率可达90%，判断癌肿与胃壁具体层次的关系正确率也达80%以上。②判断胃周浸润范围:其与手术病理诊断符合率为85.7%。③发现胃周围肿大淋巴结:其发现率为72%。④有利于诊断Borrmann IV型浸润型胃癌。⑤早期发现胃癌术后复发。

3.胃淋巴瘤  EUS显示的胃恶性淋巴瘤图像较具特征，可提供可靠的诊断依据。Caletti等对82例原发的胃淋巴瘤进行超声内镜检查,结果发现胃淋巴瘤的超声特点使大部分患者能进行正确诊断和分期；其诊断准确率为92.7%,敏感性93%,特异性98.5%。EUS发现胃周围淋巴结转移的诊断率为55.6%,敏感性56%,特异性100%。EUS可用于评价和随访胃淋巴瘤放化疗反应和可能有的局部复发,EUS根据本病放化疗后胃壁是否恢复原有胃壁层次，籍以判断放化疗效果。

4. 十二指肠乳头癌   EUS能够显示十二指肠乳头部的断层结构及癌肿影像,除能早期发现病变外,尚能判断病变进展的程度和范围,并可避免ERCP术后并发症。Tio等报道32例十二指肠乳头癌术前EUS检查,浸润深度诊断的正确率为84.4%,其中T1期癌为60%,T2期癌为92.3%,T3期癌为91.7%,T4期癌为50%。微型超声探头可显示十二指肠乳头部分层结构,目前常根据肿瘤组织与Oddi括约肌以及十二指肠壁固有肌层的关系,将十二指肠乳头癌浸润深度分为4级。d0：肿瘤局限于相当于Oddi括约肌低回声带以内;d1：肿瘤突破相当于Oddi括约肌的低回声带,但未侵犯相当于十二指肠固有肌层的低回声带;d2：肿瘤侵犯十二指肠固有肌层,但未超过相当于该层的低回声带;d3: 肿瘤超过相当于十二指肠固有肌层的低回声带。

5. 结肠癌  EUS诊断结肠早期癌与进展期癌的准确率达89.4%，特异性达91.7%，判断癌肿浸润肠壁各层次的正确率达81.9%。T1~T4级的诊断准确率分别为83%、83%、93%和71%，淋巴结转移总诊断准确率77%，敏感性77%，特异性76%。还可诊断直肠癌是否浸润肠壁周围的脂肪及显示周围肿大的淋巴结并进行手术前分期，其准确性优于CT，达80%以上。此外，EUS尚可早期发现结直肠癌术后的盆腔复发病变,其诊断敏感性、特异性、正确性分别为94%、67%、90%。EUS能对结肠和直肠肿瘤进行术前分期诊断，对治疗方案的抉择和预后的判断提供有价值的信息；超声内镜引导下对原发肿瘤或肿大淋巴结活检；鉴别肠道其它良性疾病；预测病情发展程度；评价治疗效果；监测术后复发。随着腹腔镜手术的广泛开展，EUS必将成为选择早期结肠癌进行腹腔镜切除术的必要术前诊断。

6.消化道间质瘤  EUS是目前公认的诊断消化道间质瘤的最佳手段，其主要优点在于:①确判断间质瘤的起源。② 确定的类型，为选择治疗方法提供依据。③EUS能根据间质瘤的声像图特征及包膜完整性，必要时行穿刺活检能明确间质瘤的性质。超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的显示率和确诊率均为100%，明显高于胃镜和钡餐造影检查。④鉴别消化道壁外器官或病变的压迫。⑤诊断食管壁内及壁外的静脉曲张。

(二)胆道疾病

1. 胆管癌  EUS对胆管癌的诊断正确率达96%,EUS判断胆总管癌浸润管壁深度的正确率达81%；判断胰腺受侵的准确率为83%-100%；判断门静脉受侵的正确率为60%-92%；判断周围淋巴结转移的正确率为75%-94%；判断肝脏和胆囊受侵的正确率约为75%。EUS对乳头型和结节型胆管癌的诊断正确率较高，对壁内浸润型胆管癌诊断率低。EUS对肝门部胆管以及肝右叶肝内胆管的显示较困难，对胆总管上段癌的显示不及胆总管中下段癌清楚。微型超声探头可直接插入胆管内，不存在盲区，对上段胆管亦能准确诊断，有较高的敏感性和特异性，并可区分进展期和早期胆管癌。     胆管内超声可以清楚显示胆管内支架的安置状态,籍以判断支架安装部位是否准确,与胆管壁是否吻合,以及支架上下端有无肿瘤侵入。对于行胆管内照射的胆管癌,术前、术后的胆管内超声可以判断放疗效果。

2.胆总管结石  EUS和IDUS能清楚显示胆总管下段及其内容,对胆总管结石合并胆总管癌时,EUS更显优点。EUS对胆总管结石的检出率为88.5%,且对胆总管中下段结石的显示优于上段结石显示。

(三)胰腺

1. 慢性胰腺炎  EUS诊断慢性胰腺炎的符合率与ERCP相当，高于CT和腹部B超，并能显示较小的胰石、假性囊肿，能根据胰腺回声的强度的对其进行诊断分期。其最主要的价值在于鉴别胰腺局限性占位，是肿块性胰腺炎抑或胰腺癌。

2. 胰腺癌  EUS对胰腺癌术前T分期准确率是93.1％，判断血管浸润准确率是90％，淋巴结转移准确率是87.5％;对N期的诊断率为72％;对胰腺癌手术切除判断准确率为80％。EUS对小胰癌的诊断较其他影像学检查方法有着明显的优势, EUS诊断准确率是100％, EUS对胰腺癌的阴性预测值达到100％。

3.胰腺囊性肿瘤  EUS不仅能清楚地显示胰腺囊性病灶,并且对胰腺囊肿周围组织的胰腺实质及胰管也有很好的分辨率。EUS-FNA结合了两者的优点,不仅能运用细胞及组织形态学来诊断恶性病变,并能很好地区分粘液性及分泌性肿块,因此能很好地鉴别胰腺囊性疾病的良恶性。能有效地预测胰腺囊性肿块的性质,并有助于指导治疗。

4.EUS引导下FNA对胰腺肿瘤的诊断  EUS-FNA对胰腺肿瘤的诊断准确率为85%以上;EUS-FNA还可以与分子生物学技术相结合以提高胰腺癌的诊断率,联合EUS-FNA细胞学检查及穿刺细胞的端粒酶活性检测，可以将单纯细胞学诊断胰腺癌的敏感性由85％提高到98％，而特异性仍为100％。穿刺时病理专家现场指导可使EUS-FNA诊断准确性提高、操作时间缩短、穿刺次数减少,初步结果为有病理专家现场指导可提高穿刺准确率近10%。EUS-FNA联合EUS-TNB可提高胰腺癌的诊断率，而单独应用EUS-TNB并未见明显优势。

5.EUS引导下细针注射术(EUS-FNI)  目前主要用于将药物或免疫制剂通过穿刺针对消化道及其毗邻器官肿瘤进行局部注射。通过EUS将生物学效应调节剂直接注入肿瘤内为消化系统肿瘤治疗提供了新的疗法。为中晚期胰腺癌的治疗提供了新思路，有广阔的临床应用前景。EUS引导下乙醇注射也可作为胰腺肿瘤的姑息性治疗方法之一，已有EUS引导下乙醇注射治疗肝转移癌、胃间质瘤及胰腺囊性肿瘤的报道。

6.EUS引导下放射性碘粒子植入术  EUS引导下种植放射性粒子治疗腹部肿瘤有如下优势：①可以避开血管、胰管等重要结构；②粒子空间分布更均匀；③并发症发生率低；④便于一般状况差无法手术患者的治疗。

7.EUS引导下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN） 该法通过向腹腔神经节注射化学药物而起到阻滞神经、缓解疼痛的作用，是缓解胰腺癌所致腹痛的安全有效的方法。79%～88%的患者腹痛得到持久缓解，82%～91%的患者止痛药剂量无增加甚至减少。EUS-CPN结合放射性碘粒子植入术能更有效缓解胰腺癌所致腹痛并能维持更长时间。

8.EUS引导下胰腺囊肿胃内置管引流术  该法的主要优点为:①准确确定囊肿壁与胃、十二指肠壁的距离及其间是否存在较大的血管，以选择最佳穿刺点；②可清楚显示穿刺及置管的全过程，避免穿刺针刺透囊壁。③能观察到囊肿缩小及消失的过程，由此判定治疗效果。

四、EUS的未来

在EUS 2006会议上,下一届国际EUS学术大会（EUS 2008）的主席Robert H Howes教授曾作了“未来的EUS”报告，他阐述了未来十年EUS的发展趋势及对消化内镜医生的要求，结合文献笔者概括如下：①超声内镜主机向两个方向发展，即基本型和高档型，前者仅为小探头和单频超声内镜，适合中小型医疗中心;后者超声主机功能越来越强大，具有高品质的彩色多普勒功能和图像后处理能力，如能进行超声内镜声像图的组织定征、血流量测定和声学造影等功能。届时，EUS将成为消化内镜室的必备设备，广泛应用于胃镜、肠镜和ERCP术中。②超声内镜探头的种类越来越多，将生产出前视式探头、各种肠道的专用探头和多种超细径小探头，真正做到EUS“无孔不入”。③胶囊超声内镜（capsule EUS）将应用于临床。④消化内镜医生都会操作EUS--这就是未来EUS对我们的要求。

总之，拥有超声内镜，掌握EUS，能够极大地提高消化病的诊治水平。