内镜下诊治大肠早期癌的进展
华东医院 徐富星
早期大肠癌的概念是日本1975年第三次大肠癌会议提出，是指癌肿局限于粘膜和粘膜下层，不论其大小或有无淋巴结转移。虽然至今仍有不同意见，但从发病率统计，术前诊断，治疗方案，预后估计等方面出发，已逐渐趋于一致。自结肠镜检查和息肉摘除在临床开展以来，早期大肠癌的发现迅速增多。大肠癌的发生得到公认是Morson的腺癌—癌因果关系学说，即绝大部分大肠癌是由腺瘤或经过一定的腺瘤期演变而来，放过去几十年中所发现大肠早期癌都是内镜下表现为隆起型，或者在隆起的基础上有凹陷表现，在病理上均有腺瘤组织存在。
近年来随着内镜诊断和治疗技术提高，尤其内镜下染色，扩大内镜，超声内镜和内镜下粘膜切除（EMR）等技术应用，尤其在日本发现许多小于1cm甚至0.5cm内小的或微小癌的病灶，在内镜下表现为单纯平坦（IIb）或单纯凹陷（IIc）的表现，在病理上表现为de novo即没有腺瘤病变的早期癌肿，这对大肠癌的发生学上提出了一个新的概念，作为消化及消化内镜的医务工作者提出新的课题，故很有必要对其进一步探讨。工滕统计过去十年中发现腺瘤和早期癌9533病变，其中单纯平坦及凹陷型有404病变，其中小于 5mm275病变， 6~10mm78病变，大于11mm51病变。
一．色素内镜法
即用色素喷撒于大肠粘膜，使普通内镜不能观察到病变使其变得明显。并表面显示凹凸明显。常用色素有0.1~1.0%青腚紫溶液和0.5~1.0%美兰溶液。前者色素贮留在陪凹部，使病变凹凸明显，因此更明确把见到病变是平坦，凹陷还是隆起。另一优点有无无名沟消失更明显，这时鉴别肿瘤或非肿瘤性病变是很有帮助。后者可使大肠吸收上皮染色，而腺管开口不染色，这样就更清楚显示腺管形态。
二．扩大电子内镜
近年来开创扩大电子内镜，这是可转换，放大100X观察，达到解剖显微镜水平。经多年临床应用认为它具有①能帮助鉴别肿瘤性或非肿瘤性的病变；②帮助鉴别是腺瘤还是癌；③EMR后有无癌肿残留；④癌的浸润深度的确认。
观察顺序可先常规观察-色素内镜-扩大内镜观察可在同一内镜迅速完成。工滕把染色放大内镜观察到大肠粘膜
微细结构腺管开口形态分5型：I园形、II孔头型或星状型，III分IIIs型小管状或椭园形和IIIL大管状和椭园型；IV沟纹或脑回形；V不规则形。I、II为正常或炎症，增生性的非肿瘤性上皮，III、IV、V为肿瘤性上皮。整齐的风型为良性腺病，如是不规则分布IIIL、IIIL+IIIs、IV型者则腺瘤有小灶性癌变，V型往往是癌肿病灶，并常己浸润粘膜下。
三．超声探头
因EMR技术应用，在切除前确定癌肿有无粘膜下浸润是选择治疗方案是极其重要的。Saitoh用高频（20MHz）探头在过去三年中对75例早期结直肠癌（其中62例是平坦或凹陷型病变，13例息肉样型）进行探查， 发现62例平坦和凹陷病变浸润深度正确率为83.9%，而隆起性正确率仅
46.2%。故作者认为高频对平坦和凹陷正确率高，低频率对隆起病灶有利。
四．EMR对早期癌的治疗
大肠早期癌如是隆起型用息肉电凝摘除术治疗是己相当成熟，近年因EMR技术开发使平坦及凹陷性病变在内镜下切除也已成为可能。工滕用该技术治疗909例早期癌，其中696例是粘膜癌，213例为粘膜下层（SM）癌，其中凹陷型404例，平坦隆起258例。认为是有效，无严重并发症，安全的方法。EMR技术在粘膜癌是公认适当治疗，但对SM癌之今是有争论。
工滕将SM癌根据浸润深度分SM。粘膜下层三等分，根据平坦范围分Sma、b、c。认为SMa或部分SMb适宜EMR，其他应该手术治疗。但统计我国大肠早期癌报告来看基本无单纯平坦及凹陷性发现。
华东医院过去十年中发现72例早期大肠癌，均为隆起性病变，仅2例 IIc＋IIa，单纯IIc未见，与一些欧美报告也类同。但Fujil在95年同时在日本千叶和英国利兹分别用相同结肠镜观察技术中发现，结肠IIC型病变在英国和日本族种无差异，认为西方IIc型检出率低还是诊断技术应用不足引起。故如色素和放大内镜应用可能我国 IIc型早期比例也会在早期癌中提高的。
